แบบฟอร์มลงทะเบียนตรวจสุขภาพ
Medical History and Screening Registration Form
start
 
ร่วมกิจกรรมตรวจสุขภาพกับโครงการ | Registration for medical screening campaign *


 
กติกาและวิธีการร่วม “โครงการตรวจความเสี่ยงมะเร็งฟรี 99 ท่าน” *

กรุณาศึกษาข้อกำหนดและเงื่อนไขในการเข้าร่วมโครงการ

1. กติกาการเข้าร่วมโครงการ  
1.1.  ผู้เข้าร่วมโครงการ สามารถลงทะเบียนร่วมโครงการได้ที่ https://nhealth.nspaceshop.com และหน้า เฟสบุ๊ค N Health Fanpage เท่านั้น ในระหว่างวันที่ 19 – 31 ตุลาคม 2560
1.2.  ผู้มีสิทธิ์จะได้รับการตรวจฟรี คือ 99 คนแรกที่ลงทะเบียนเสร็จทุกขั้นตอน
1.3.  ทางคณะกรรมการจะประกาศรายชื่อผู้ได้รับสิทธิ์ภายในวันที่ 1 พฤศจิกายน 2560 ผ่านทาง https://nhealth.nspaceshop.com และหน้า เฟสบุ๊ค N Health Fanpage
1.4.  สามารถใช้สิทธิ์การตรวจได้ตั้งแต่วันที่ 1 – 30 พฤศจิกายน 2560 โดย ติดต่อนัดหมายล่วงหน้าอย่างน้อย 2 วัน ที่โทรศัพท์นัดหมาย Call Center 0 2762 4000 หรือแชทกับเจ้าหน้าที่ผ่าน @nspaceshop เพื่อจองวันและเวลาใช้บริการ
1.5.  สามารถใช้สิทธิ์ได้ที่สาขาของ N Health ที่ถนนเพชรบุรี ปากซอยศูนย์วิจัย อาคารศูนย์ทันตกรรม ชั้น 5  โดยนำบัตรประชาชนมาเพื่อแสดงตนด้วย
1.6.  หลังจากที่รับการบริการแล้ว ผู้ใช้บริการจะรับผลตรวจและคำแนะนำ ผ่านช่องทางออนไลน์ และจากทางไปรษณีย์ หากผลตรวจบ่งบอกถึงอาการอันตราย  เจ้าหน้าที่จะแจ้งผ่านทางโทรศัพท์เพื่อให้คุณพบแพทย์ที่เหมาะสมต่อไป

2. รายการตรวจคัดกรองความเสี่ยงมะเร็งฟรี
2.1.  สำหรับเพศชาย

2.1.1.    GI Cancer Screening (CEA) สารบ่งชี้มะเร็งลำใส้
2.1.2.    Liver Cancer Screening (AFP) สารบ่งชี้มะเร็งตับ
2.1.3.    Prostate Cancer Screening (PSA) สารบ่งชี้มะเร็งต่อมลูกหมาก
2.2.  สำหรับเพศหญิง
2.2.1.    Breast Cancer Screening (CA 153) สารบ่งชี้มะเร็งเต้านม
2.2.2.    Ovarian Cancer Screening (CA 125) สารบ่งชี้มะเร็งรังไข่

3. เกณฑ์การตัดสิน ผู้ที่ได้รับสิทธิ์การตรวจฟรี จะต้องลงทะเบียนข้อมูลเสร็จทุกขั้นตอน เป็น 99 ท่านแรก

4. เงื่อนไขในการรับสิทธิ์การตรวจฟรี
4.1.  ผู้ร่วมโครงการต้องยอมรับและปฎิบัติตามกฎกติกาของโครงการที่ระบุไว้ทั้งหมด
4.2.  โครงการนี้เริ่มตั้งแต่วันที่ 19 – 31 ตุลาคม 2560 โดยบริษัท N Health จะประกาศผลทาง https://nhealth.nspaceshop.com และหน้า เฟสบุ๊ค N Health Fanpage ภายในวันที่ 1 พฤศจิกายน 2560
4.3.  ผู้ร่วมโครงการต้องเป็นผู้ที่อาศัยในประเทศไทยเท่านั้น พนักงานบริษัทและครอบครับ ของบริษัท N Health ไม่สามารถร่วมโครงการนี้ได้ และขอสงวนชื่อลงทะเบียน 1 ชื่อ ต่อ 1 สิทธิ์เท่านั้น หากพบว่าผิดเงื่อนไข ทีมงานสามารถยกเลิกการเข้าร่วมโครงการได้ทันที
4.4.  ผู้ได้รับสิทธิ์ตรวจฟรียินยอมเข้าร่วมกิจกรรมและการเผยแพร่ข่าวสารของ N Health เพจ และช่องทางอื่นๆที่ทางทีมงานเห็นสมควรเพื่อการโฆษณาและประชาสัมพันธ์
4.5.  ผู้ได้รับสิทธิ์ตรวจฟรีจะได้รับการติดต่อกลับผ่านทาง อีเมล์ และผู้รับสิทธิ์จะต้องติดต่อกลับทางทีมงานภายใน 3 (สาม) วัน มิฉะนั้นจะถือว่าสละสิทธิ์
4.6.  สิทธิ์ตรวจฟรีนี้ ไม่สามารถเปลี่ยนแปลงเป็นเงินสดได้ หรือถ่ายโอน หรือเปลี่ยนแปลงได้ ในกรณีไม่สามารถมอบโปรแกรมการตรวจที่ระบุไว้ได้ ทางบริษัท N Health สามารถเปลี่ยนแปลงเป็นโปรแกรมการตรวจในมูลค่าเทียบเท่ากับโปรแกรมเดิม โดยไม่จำเป็นต้องแจ้งให้ทราบล่วงหน้า ทางบริษัท N Health จะไม่รับผิดชอบค่าใช้จ่ายใดที่เพิ่มเติมจากโปรแกรมการตรวจที่ได้รับสิทธิ์ที่ระบุไว้ข้างต้น
4.7.  ผู้ร่วมโครงการต้องไม่ใช้คำหยาบคาย ส่อเสียด ดูหมิ่น กล่าวหาให้ร้าย สร้างความแตกแยก ลามกอนาจาร ละเมิดสิทธิ พาดพิงถึงผู้อื่น กระทำการใด ๆ ที่อาจก่อให้ผู้อื่น ได้รับความเสียหาย หรือแสดงความคิดเห็นทางการเมือง รวมทั้ง พฤติกรรม/วาจาใด ๆ ที่ไม่เหมาะสม อันอาจก่อให้เกิดความเสื่อมเสียแก่สถาบันชาติ ศาสนา พระมหากษัตริย์ ถ้าทางทีมงานพบจะตัดสิทธิ์ทันที
4.8.   หากมีเหตุจำเป็นทางบริษัท N Health มีสิทธิ์ในการยกเลิกหรือเปลี่ยนแปลงรายละเอียด ในการจัดกิจกรรมโดยไม่ต้องแจ้งให้ทราบล่วงหน้า
4.9.   การเข้าร่วมโครงการนี้เป็นการสมัครใจของผู้เข้าร่วมโครงการ บริษัท N Health ไม่รับผิดชอบใดๆเกี่ยวกับการเข้าร่วมโครงการนี้ ทั้งนี้ ผู้เข้าร่วมโครงการดังกล่าวไม่มีสิทธิ์ในการเรียกร้องหรือร้องขอผลประโยชน์จากการสูญเสียหรือความเสียหายที่เกิดขึ้นทั้งทางตรงและทางอ้อมจากบริษัท N Health
ค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมใดๆที่เกิดขึ้นนอกเหนือจากที่ บริษัท N Health ระบุไว้ข้างต้น ทางผู้ร่วมโครงการต้องเป็นผู้รับผิดชอบทั้งหมด
4.10. บริษัท N Health สามารถยกเลิกหรือตัดสิทธิ์ หากผู้ร่วมโครงการทำผิดกฏข้อใดข้อหนึ่ง หรือเห็นตามสมควร
4.11. บริษัท N Health สามารถเพิ่มเติมกฏกติกาได้ โดยไม่ต้องแจ้งให้ทราบล่วงหน้า
4.12. ในกรณีที่มีข้อโต้แย้งเกี่ยวกับเงื่อนไขต่างๆ หรือเรื่องใดๆก็ตามที่เกี่ยวกับโครงการนี้ ผู้เข้าร่วมโครงการไม่มีสิทธิ์ในการเรียกร้องหรือฟ้องร้องใดๆตามกฏหมายกับทางบริษัทได้
4.13. ผู้ร่วมโครงการได้ทำความเข้าใจและยอมรับในเงื่อนไขข้อตกลงต่างๆ จากทางทีมงานแล้ว โดยไม่มีสิทธิ์โต้แย้งใดๆ
4.14. ผู้เข้าร่วมโครงการไม่มีสิทธิ์อ้างว่ากระทำผิดเพราะอ่านกติกาไม่ครบถ้วน และการตัดสินของทีมจัดโครงการถือเป็นที่สิ้นสุด
4.15. บริษัท N Health จะไม่นำข้อมูลต่างๆที่ผู้เข้าร่วมโครงการให้กับโครงการนี้ ไปให้บุคคลที่สามใช้งาน โดยไม่ได้รับการยินยอมจากผู้เข้าร่วมโครงการ
     
 
ข้อมูลทั่วไป | General Information

 
คำนำหน้าชื่อ | Title *


 
ชื่อ-สกุล | Fullname *

 
เพศ | SEX *


 
วัน/เดือน/ปีเกิด | Birthdate *

 
สถานภาพ | Marital Status


 
ที่อยู่ปัจจุบัน | Address

เลขที่............  ซอย/ถนน................................  
ตำบล/แขวง.............. อำเภอ/เขต....................
จังหวัด.......................รหัสไปรษณีย์................
 
หมายเลขโทรศัพท์ติดต่อ | Contact Phone Number *

ex. 0800000000
 
บุคคลที่สามารถติดต่อได้ในกรณีฉุกเฉิน | 
In case of an emergency, who should be contacted

ชื่อ-สกุล (Fullname)
 
ความสัมพันธ์ | Relationship

 
หมายเลขโทรศัพท์ติดต่อ | Contact Phone Number *

ex. 0800000000
 
ประวัติสุขภาพทั่วไป | Medical History

 
โรคประจำตัว | Congenital Disease *

หาก คุณ{{answer_58003040}}ไม่มีโรคประจำตัว กรุณาระบุว่า "ไม่มี"
If you don't have any congenital disease, please indicate "none"
 
การแพ้ยา / สารอื่น | Drug Allergy and Hypersensitivity *

หากคุณ{{answer_58003040}}ไม่มีอาการแพ้ยา/สารอื่นๆ กรุณาระบุว่า"ไม่มี"
If you don't have any drug allergy, please indicate "none"
 
คุณออกกำลังกายบ่อยแค่ไหน? | How often do you exercise?


 
คุณสูบบุหรี่หรือไม่? | Do you smoke?

     
 
การดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ | Do you drink alcohol?

     
 
อื่นๆ | Other Medical History

 
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ |
I hereby certify that above information is true in all respects

Thank you Khun  {{answer_58003040}}  for choosing N Health Laboratory Services
Customer Services:  (66)2 762 4000
Done
Powered by Typeform
Powered by Typeform